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Kontrovers diskutiert

Zukunftsträchtige Disziplin zwischen Neurologie und Geriatrie
Neurogeriatrie
Prof. Dr. med. Walter Mätzler und Dr. med. Matthis Synofzik

Durch den demographischen Wandel in Deutschland sieht sich die Medizin – und damit auch die Neurologie – neuen Herausforderungen gegenübergestellt. Das Durchschnittsalter der Patienten steigt und damit steigen auch die Wahrscheinlichkeit von und der Grad der Multimorbidität. Ältere Patienten leiden dabei an einer Vielzahl von neurologischen Gebrechen und Erkrankungen. Die aktuell vorrangig internistisch definierte Geriatrie muss sich dem Anspruch stellen, dem daraus erwachsenden Diagnostik- und Versorgungsbedarf adäquat gerecht zu werden.

Hierbei profitiert der geriatrische Patient von einer spezifischen neurologischen Expertise. Aufgrund der Relevanz dieser neurologischen Krankheitsbilder beim geriatrischen Patienten wird konsequenterweise auch über die Einrichtung von entsprechenden Schwerpunktpraxen, -abteilungen und -krankenhäusern nachgedacht. Die spezielle neurologisch-geriatrische Expertise und ihre wissenschaftliche Grundlagenforschung lassen sich unter dem Begriff Neurogeriatrie zusammenfassen. Doch was bedeutet dieser Begriff? Handelt es sich dabei lediglich um die Übertragung von neurologischem Wissen auf den alten, multimorbiden Patienten?

Wir argumentieren hier, dass dieses Vorgehen nicht ausreichend ist. Angelehnt an Duursma (Duursma et al. 2004), ist der Begriff Geriatrie am ehesten wie folgt zu definieren: „Das Fach Geriatrie beschäftigt sich mit Alterungsprozessen auf Organ- und Zellebene, aber vor allem mit der gesamten Funktionsfähigkeit eines Individuums. Dies beinhaltet neben Diagnose und Behandlung der Körperstruktur die individuelle Diagnose und Behandlung der Körperfunktion, die zu nachhaltigem Einsatz von Mobilität, Aktivität und Teilhabe führt“.

Laut Weiterbildungsordnung Neurologie (z. B. der Ärztekammern für Baden-Württemberg und Saarland) umfasst der Begriff Neurologie als Fachgebiet „die Vorbeugung, Erkennung, konservative Behandlung und Rehabilitation der Erkrankungen des zentralen, peripheren und vegetativen Nervensystems einschließlich der Muskulatur“. Wenn wir diese Definitionen betrachten, dann fallen folgende Punkte auf:

Die Geriatrie spricht primär von einer Fokussierung auf ein Individuum, nicht aber auf bestimmte Erkrankungen.
Die Geriatrie diagnostiziert und behandelt vorrangig Funktionen / Funktionseinschränkungen, nicht aber Erkrankungen per se. Unter diesem funktionellen Gesichtspunkt bezieht sie weitere Erkrankungen bzw. Funktionseinschränkungen in Diagnose und Behandlung mit ein.
Die Geriatrie arbeitet mit einer klaren, alltagsorientierten Zielvorgabe: dem nachhaltigen Erhalt oder der nachhaltigen Wiederherstellung der Mobilität, Aktivität und Teilhabe der betroffenen Person.

Diese drei Aspekte (Fokussierung auf das Individuum, Orientierung an Funktionen, Zielvorgabe der nachhaltigen Alltagsmobilität und -aktivität) haben im üblichen Verständnis der Neurologie oftmals nur eine untergeordnete Bedeutung.
Die Neurogeriatrie jedoch bedarf einer Spezifikation, die sich nicht ohne Weiteres aus der oben dargestellten Definition und dem üblichen Fachwissen eines internistisch geschulten Geriaters ergibt. Diese Spezifikation und das besondere Fachwissen orientieren sich an folgenden Fragen:

Welches sind die relevanten „Körperfunktionen“ und Systeme im Bereich der Neurologie, die zu „nachhaltigem Einsatz von Mobilität, Aktivität und Teilhabe“ führen? Wie interagieren sie? Wie können wir sie als einzelne und insbesondere in ihrer Interaktion behandeln und trainieren? Wie können wir ihrem Abbauprozess vorbeugen? Hierzu ist ein umfassendes Verständnis von neurologischen System-Prozessen und ihren Interaktionen notwendig.
Wie wirken die verschiedenen neuronalen, behavioralen und kognitiven Adaptations- und Kompensationsmechanismen im Alter? Wie sind sie in den verschiedenen Phasen häufiger altersbedingten Erkrankungen (z. B. nach Schlaganfall, im Rahmen von Demenz- und Parkinson-Erkrankungen; s. a. Maetzler et al. 2013) verändert? Gerade in diesem Bereich kam es in den letzten Jahren zu einem praktisch exponentiell anwachsenden Wissen, welches ohne neurologisches Vorwissen und spezifische kontinuierliche Aneignung und Auseinandersetzung mit der Thematik kaum noch zu überblicken ist.
Wie können aus der Behandlung und Erforschung typischer altersbedingter neurologischer Erkrankungen wissenschaftlich basierte Schlüsse gezogen werden, so dass die Nachgeneration besser behandelt und insbesondere besser primär-präventiv versorgt werden kann? Gerade diese Frage scheint in der deutschen Geriatrie bislang noch wenig verankert.

Aus unserer Sicht besteht somit eine teilweise ungenügende Versorgungs- und Forschungssituation für alte, neurologisch kranke Patienten, welcher weder vom Neurologen noch vom derzeit vorrangig internistisch ausgebildeten / orientierten Geriater abgedeckt werden können. Dies soll durch eine Neurogeriatrie garantiert werden.

Definition für Neurogeriatrie
Aufbauend auf den oben genannten Zielbestimmungen und Arbeitsbereichen schlagen wir für den Begriff Neurogeriatrie folgende Definition als Grundlage weiterer Diskussionen vor: „Die Neurogeriatrie beschäftigt sich mit Personen und deren Alterungsprozessen im Bereich des Nervensystems auf Organ- und Zellebene, aber vor allem mit der Funktionsfähigkeit des Nervensystems eines Individuums, mit besonderem Blick auf systemische Ursachen und Wirkungen. Dies beinhaltet neben Diagnose und Behandlung der Struktur des Nervensystems die individuelle Diagnose und Behandlung der Körper- und Systemfunktionen und deren altersbedingten Einschränkungen, und die Prävention dieser altersbedingten Einschränkungen. Hierbei sind die übergeordneten Ziele der nachhaltige Erhalt bzw. die nachhaltige Förderung von Mobilität, Aktivität und Teilhabe.“


Abb.: Das Konzept der Neurogeriatrie: Der Fokus liegt auf den individuellen Funktionen / Fehlfunktionen und Zielsetzungen, das Ziel ist der Erhalt bzw. die Förderung der Selbständigkeit. Im Gegensatz dazu widmet sich die Neurologie primär der Behandlung von Krankheitsentitäten bzw. Organfunktionen. Diese unterschiedlichen Gewichtungen sind seitlich illustriert: Absteigend steigt der Einfluss / die Verantwortung seitens der Neurogeriatrie, aufsteigend jene/r der Neurologie.

In der Abbildung ist eine „Aufgabenstellung“ für die Neurogeriatrie insbesondere im Vergleich mit der Neurologie dargestellt, wie sie aus den oben genannten Definitionen bzw. Berufsbegriffen ableitbar und praktisch anwendbar ist. Eine adäquate fachärztliche (hier: neurologische) Abklärung soll einer geriatrischen (hier: neurogeriatrischen) Diagnostik immer vorangehen. Nach bzw. während dieser Abklärung erfolgt eine Funktionsdiagnostik. Diese beinhaltet ein multidimensionales Assessment, welches u. a. körperliches, soziales und psychisches Befinden semiquantitativ bzw. quantitativ erfasst (Sommeregger 2013).

Bei diesen Assessments und der funktionsorientierten Behandlung und Prävention kann die Neurogeriatrie wesentlich von Konzepten profitieren, die in der internistisch geprägten Geriatrie / geriatrischen Forschung bereits gut etabliert sind. Als Beispiele nennen wir hier Frailty und Sarkopenie. Sie stellen Syndrome, i.e. Modelle von altersassoziierten Systemveränderungen, dar. Eine Nutzung derartiger Modelle bei spezifischen altersassoziierten neurologischen Krankheiten kann zu einem besseren funktions- und partizipationsorientierten Verständnis dieser Krankheiten, und letztlich der Patienten und ihrer Probleme im Alltag führen. Derartige Modelle sind in der Neurologie bislang noch wenig verbreitet. Die Integration dieser Modelle in unser aktuelles Denken kann aber eine wechselseitig fruchtbare Schnittstelle zwischen Neurologie und Geriatrie darstellen, welche auch eine breite Basis für Forschung „über den Tellerrand hinaus“ bieten kann. Als Beispiel sei eine Arbeit angeführt, welche die Assoziation von Alterungsprozessen mit hypothalamischer Entzündung und konsekutiver Erniedrigung des hypothalamisch sezernierten Hormons Gonadoliberin (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) im Tiermodell untersucht hat. Diese Arbeit ist kürzlich im renommierten Fachjournal Nature erschienen (Zhang et al. 2013). Die Autoren konnten zeigen, dass der Hypothalamus über die Integration von immunvermittelten und neuroendokrinen Prozessen eine programmierende Rolle für Alterungsprozesse im Allgemeinen hat, und dass die Inhibition dieses immunologischen Prozesses über GnRH-Normalisierung zu einer Verlangsamung dieser Alterungsprozesse führt.

Eine individualisierte und priorisierende Therapie in der (Neuro-)Geriatrie beinhaltet nicht nur eine Diskussion mit Patienten und Angehörigen über deren Vorstellungen von „Gesund“ und „Krank“, sondern auch über deren Vorstellungen eines „gelingenden Alterns“. Die Vorstellungen, wie wir alt werden wollen, was für uns zum Altern „dazugehört“ und was nicht, und welche Funktionen und Partizipation uns im Alltag wichtig sind, lässt sich nicht aus medizinischem Fachwissen oder generellen ethischen Werten ableiten. Vielmehr sind dies evaluative Wertvorstellungen, die sich von Individuum zu Individuum unterscheiden. Sie lassen sich somit auch nur mit unverstelltem, direktem Blick auf die Bedürfnisse, Wertvorstellungen und Ziele der jeweiligen individuellen Person bestimmen. Solche evaluativen Vorstellungen eines gelingenden Alterns sind letztlich Teil unserer individuellen Vorstellungen eines gelingenden Lebens (Synofzik and Marckmann 2008). Im Rahmen der gemeinsamen Diskussion müssen diese Vorstellungen in einen realistischen und zielorientierten Behandlungsplan münden, welcher Prioritäten setzt und auf weniger Wichtiges verzichten kann.

Nach Abschluss der funktionellen Diagnostik soll auch immer eine Beurteilung hinsichtlich „funktioneller Prävention“ erfolgen (siehe Abbildung). Wir verstehen unter dem Begriff einerseits die kurzfristige, alltagsrelevante funktionsorientierte Prävention: Beispiele sind Sturzprävention und Vorbeugung gegen Bewegungsarmut, aber auch gegen Fehl- und Mangelernährung. Andererseits behandelt der Begriff auch langfristige Prävention gegen altersbedingte Funktionseinschränkungen (z. B. durch vergleichende Beobachtung von alten Patienten und Gesunden, sowie durch longitudinale Beobachtungen). Diese funktionelle Diagnostik und Prävention sollen im wissenschaftlichen und nicht-wissenschaftlichen Rahmen sowie auf allgemeiner und individualisierter Ebene erfolgen. Letztendlich münden diese Aktivitäten in den Erhalt und die Förderung des alten Menschen in seiner Mobilität, Aktivität und Teilhabe.

Wir denken, dass die hier genannten Aspekte eine praxisorientierte Grundlage für eine (Intensivierung der) dringend notwendige(n) Diskussion über die Position der Neurologie in der Geriatrie darstellen kann. Das Modell kann aber auch dazu dienen, Themenkomplexe zu definieren, die eine Verankerung der Neurogeriatrie in einer international sichtbaren, sozial relevanten und kompetitiven wissenschaftlichen Landschaft ermöglicht.

Aus: neuro aktuell Ausgabe 3, April 2014

Prof. Dr. med. Walter Mätzler
Neurologie mit Schwerpunkt Neurodegeneration
Hertie Institut für klinische Hirnforschung
Universitätsklinikum Tübingen
Hoppe-Seyler-Straße 3, 72076 Tübingen
walter.maetzler@uni-tuebingen.de

Dr. med. Matthis Synofzik,
Deutsches Zentrum für Neurodegenerative
Erkrankungen (DZNE), Tübingen

Danksagung:
Walter Mätzler wurde (2008-2011) und Matthis Synofzik wird (2012-2016) durch ein Stipendium des Forschungskollegs Geriatrie der Robert-Bosch-Stiftung unterstützt.

Literatur beim Verlag

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