Home      Verlag      Bibliothek      neuro aktuell      TherapieTabellen      Media      Kontakt

Kontrovers diskutiert

Aktuelle Erkenntnisse
Was gibt es Neues in der Interventionellen Neuroradiologie?
Prof. Dr. med. Isabel Wanke

Die zunehmende inzidentelle Entdeckung von Aneurysmen und die Entwicklungen in der Schlaganfallbehandlung stellen die behandelnden Ärzte vor Probleme. Im Folgenden soll daher auf die beiden Themenkomplexe Intrakranielle Aneurysmen: Ruptur-Risiko, Therapie (medikamentös?, endovaskulär?) sowie Aktuelles in der Schlaganfalltherapie eingegangen werden.     
Intrakranielle Aneurysmen
Intrakranielle Aneurysmen haben eine relativ hohe Prävalenz von etwa 3% (Vlak et al. 2011), aber mit ca. zehn Blutungen auf 100.000 Einwohner pro Jahr (höher in Finnland und Japan) eine niedrige Inzidenz. Anschaulich bedeutet das: In Europa haben derzeit ca. 15 Mio. Menschen ein intrakranielles Aneurysma, aber nur ca. 50.000 pro Jahr erleiden eine Subarachnoidalblutung (SAB).

Der heutige Stand der Bildgebung erlaubt eine zunehmende Entdeckung inzidenteller Aneurysmen und stellt die betreuenden Ärzte vor die Problematik: Wann sollte ein zufällig entdecktes Aneurysma behandelt werden? Weil die Mediziner verstärkt damit konfrontiert werden, einen Patienten mit inzidentellem Aneurysma zu beraten, gilt es, potenzielle Risikofaktoren für eine Blutung zu identifizieren.

Neben bislang klar definierten Risikofaktoren für eine Blutung (Vlak et al. 2013) zieht eine kürzlich erschienene weitere Studie auch die Aneurysmakonfiguration als Risikofaktor mit in Betracht (Morito et al. 2012). Diese – allerdings auf eine japanische Kohorte bezogene – Studie hat prospektiv Patienten mit nicht rupturierten Aneurysmen beobachtet. Die Autoren dieser multizentrischen Studie haben zwischen Januar 2001 und Ende April 2004 insgesamt 5.720 Patienten mit 6.697 intrakraniellen Aneurysmen eingeschlossen und beobachteten eine jährliche Rupturrate von 0,95%. Hierbei hatte offenbar nicht nur die Größe und Lokalisation Einfluss auf das Blutungsrisiko, sondern auch die Aneurysmaform, die wiederum Rückschlüsse auf die Wandbeschaffenheit vermuten lässt. Dass biologische Vorgänge in der Aneurysmawand eine Rolle bei der Ruptur spielen, kann durch immunhistochemische Analysen vermutet werden (Frösen et al. 2012). Ein inflammatorischer Prozess, wahrscheinlich durch eine Thrombusformation an der Innenseite der Aneurysmawand getriggert, bewirkt neben einer enzymatischen Reaktion auch eine zelluläre Antwort u. a. über Makrophagen und damit vermutlich auch eine Schwächung der Wand. Diese Hypothese wird durch eine Subgruppen-Analyse der ISUIA-Kohorte gestärkt (Hasan et al. 2011), in der Aspirin als vielversprechend bei der Senkung der Blutungsrate von Aneurysmen gilt. Gleichzeitig wird in dieser Publikation aber darauf verwiesen, dass diese vorläufigen Ergebnisse keine Therapieempfehlung darstellen, erst in weiteren Studien muss ein möglicher protektiver Effekt von Aspirin bewiesen werden. Bekannt sollte auch sein, dass Aspirin per se nicht das Blutungsrisiko erhöht, aber bei einer etwaigen Ruptur die Blutung wahrscheinlich verstärken könnte.

Das neue Konzept der endovaskulären Therapie mit Einsatz sog. Flow-Diverter – sehr dicht gewebter Stents – (z. B. Chalouhi et al. 2013) zur Blutfluss-Korrektur hat sich bereits bei vielen Aneurysmapatienten positiv bewährt, beinhaltet aber auch Risiken. So wird in Fallstudien beschrieben, dass der Einsatz in Arterien mit Abgang perforierender Gefäße zu deren Verschluss und konsekutiv zu Schlaganfällen führen kann. Außerdem wird nach alleinigem Einsatz von Flow-Divertern ohne gleichzeitiges Coiling (Implantation von Platinspiralen) des Aneurysmas trotz weitestgehenden Verschlusses gelegentlich eine Blutung beobachtet. Dieser Umstand wird am ehesten erklärbar durch den Prozess der Thrombusbildung im Aneurysma als Trigger eines enzymatischen Umbaus, der auch die Aneurysmawand miteinbezieht, durch Entzündung schwächt und zur Ruptur führen kann. Nur eine stabile Thrombusbildung im Aneurysma kann zum dauerhaften Verschluss führen. Dieser Vorgang ist gewollt und das Prinzip jeder endovaskulären Aneurysmabehandlung und er wird durch Platinspiralen induziert. Neuerdings gibt es auch andere in das Aneurysma zu implantierende Produkte, sog. sehr weiche „Körbchen“, die initial den Bluteinfluss in das Aneurysma verhindern und in der Folge dazu beitragen, den entstandenen Thrombus zu stabilisieren. Diese neuartigen Embolisationstechniken müssen jedoch noch im Langzeitverlauf ihre Effektivität beweisen; bislang sind nur kleinere Fallstudien publiziert (z. B. Pierot et al. 2013).

Die endovaskuläre Therapie von intrakraniellen Aneurysmen stellt für eine sehr große Zahl von Aneurysmen bislang bereits eine sehr gute Behandlungsmethode dar. In Zukunft sollte ein Schwerpunkt auf die Optimierung der Thrombusstabilisierung gelegt werden, um das Risiko der Rekanalisierung zu minimieren.

Aktuelles in der Schlaganfalltherapie
Die intravenöse Lyse-Therapie beim akuten Schlaganfall ist bekanntermaßen eine etablierte und effektive Methode, das klinische Ergebnis beim Patienten zu verbessern. Das gilt für einen Therapiebeginn innerhalb von drei Stunden nach Symptombeginn, seit Publikation von ECASS III (2008) auch innerhalb von viereinhalb Stunden nach Symptombeginn. Fallserien haben gezeigt, dass die intraarterielle Therapie offenbar der intravenösen Therapie hinsichtlich eines guten klinischen Ergebnisses überlegen ist, dies bei Applikation von rtPA in die verschlossene Arterie. Die endovaskuläre Therapie hat sich in den letzten Jahren bedeutend weiterentwickelt und mit sog. Thrombektomie-Devices ist es in sehr kurzer Eingriffszeit möglich, einen Embolus mechanisch zu entfernen. Dies ist von großer Bedeutung, insbesondere dann, wenn die Länge des Thrombus bzw. Embolus über 8 mm beträgt (Riedel et al. 2011). Die aktuelle Veröffentlichung der IMS III Investigatoren (Broderick et al. 2013), die Patienten randomisiert einer intravenösen Lyse-Therapie oder i.v.-Lyse in Kombination mit intraarterieller Therapie zugeführt hat, konnte jedoch nicht zeigen, dass die intraarterielle Therapie ein besseres Outcome erbringt. Es stehen zwar noch Subgruppen-Analysen aus, aber es lässt sich jedenfalls konstatieren, dass in dieser Studie Thrombektomie-Devices angewandt wurden, die bereits obsolet sind. So wurde in der Studie der sog. Merci-Retriever verwendet, der in der randomisierten SWIFT-Studie dem Solitaire-Device in Sicherheit, Effektivität und klinischem Ausgang deutlich unterlegen war. Wegen des unerwarteten Ergebnisses der IMS III-Studie arbeitet die neurologische und neuroradiologische Community derzeit weitere Studienprotokolle für randomisierte Studien aus, um dem aktuellen Stand der endovaskulären Möglichkeiten Rechnung zu tragen.

Dabei ist unbedingt zu berücksichtigen, dass auch bei der intraarteriellen Therapie der Zeitfaktor eine sehr große Rolle spielt. Man sollte nicht dem Trugschluss unterliegen, zu denken, wenn die Therapie schneller zu einer Rekanalisierung führt, hätte man mehr Zeit bis zum Beginn der Therapie. Jede halbe Stunde Zeitverzögerung des Therapiebeginns verschlechtert das Outcome um 10%.

Aus: neuro aktuell Ausgabe 1, Februar 2014

Prof. Dr. med. Isabel Wanke
Neuroradiologie, Klinik Hirslanden, Zürich (CH) und
Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie
und Neuroradiologie an der Universitätsklinik Essen
Klinik Hirslanden, Neuroradiologie,
Witellikerstraße 40, CH-8032 Zürich
isabel.wanke@hirslanden.ch

Literatur beim Verlag

Westermayer Verlags-GmbH, Fuchswinkel 2, 82349 Pentenried,
Tel: +49 (0)89 27 22 028, Fax: +49 (0)89 27 30 058, mail@westermayer-verlag.de
© Westermayer Verlags-GmbH