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Kontrovers

Schmerz
Studienlage zur Schmerzmittelabhängigkeit bei chronischen Schmerzpatienten
Dr. med. Thomas Poehlke

Nach Einschätzung von Fachgesellschaften leiden etwa 20 Millionen Menschen in Deutschland an chronischen oder immer wiederkehrenden Schmerzen. Bis zu 10 Millionen von ihnen sind stark beeinträchtigt. Die Betroffenen leiden vor allem an chronischen Rücken-, Kopf-, Nerven- oder Tumorschmerzen. Bei bis zu 800.000 von ihnen liegt eine eigenständige Schmerzkrankheit vor, die mehr als drei bis sechs Monate besteht. Die chronischen Verläufe nehmen mit dem Ater zu, so dass bei den 40- bis 60-Jährigen etwa 22 Prozent über chronische Schmerzen klagen, bei den über 75-Jährigen sind es dann bereits etwa 47 Prozent.

Hier hat der Schmerz seine Warnfunktion verloren und führt zu einer erheblichen Verminderung der Lebensqualität, der Befindlichkeit und der Stimmung sowie zur Beeinträchtigung der sozialen Kontakte. Die Ursache ist oftmals nicht mehr zu finden oder nicht mehr therapeutisch zu beeinflussen, so dass sich die Behandlung daher vorrangig auf die Beseitigung bzw. Linderung der Schmerzen konzentriert. Während sich einerseits die Versorgung der Schmerzpatienten vielfach als unzureichend darstellt – so gibt es für die große Menge an betroffenen Patienten lediglich ca. 1.000 Ärzte, die nach der Qualitätssicherungsvereinbarung tätig sind – nimmt andererseits die Sorge um unsachgemäße Opioid-Verordnungen zu. Diesbezüglich ist der Anstieg der Behandungsprävalenz mit Opioiden und der Anzahl der Tagesdosen je Empfänger innerhalb der letzten Jahre bemerkenswert. Ursächlich dafür können auch eine nachlassende Opioidphobie und der Abbau betäubungsmittelrechtlicher Hemmnisse sein. Tatsächlich sind aber neben diesen Faktoren ein Trend zur Verordnung von WHO-3-Opioiden, insbesondere bei Nichttumorpatienten, die Zunahme von nichtretardierten Zubereitungsformen hochpotenter Opioide und der Anstieg der Langzeitbehandlungen mit Opioiden bei Nichttumorpatienten zu beobachten. Innerhalb der weiterhin als unzureichend zu bezeichnenden Versorgung von Schmerzpatienten, u. a. auch aufgrund des Mangels an schmerztherapeutisch ausgebildeten Ärzten, gibt es aber keinen Zweifel an der Notwendigkeit einer individuell ausgerichteten, unbedingt auch auf die Einbeziehung der Opioid-Verordnungen basierenden Schmerztherapie.

Weltweite Entwicklung erregt Besorgnis
Weltweit hat sich der Opioidverbrauch seit 1991 fast verdreifacht. Von 1997 bis 2007 stieg die Verordnung von Opiaten in den USA um 149 %, so dass dort inzwischen 80% aller Opiate weltweit verbraucht werden. Aus einschlägigen Untersuchungen geht dabei hervor, dass Opioide in Deutschland überwiegend bei Nichttumorschmerz verordnet werden. Die Zunahme der Opioidverordnungen allgemein muss deshalb in unserem Land vorsichtig beurteilt werden, da durch diese Zahl eben nicht auf eine bessere Versorgung der Tumorpatienten geschlossen werden kann.

Der Einsatz und die Verordnung von Opioiden in der Schmerztherapie sind als unübersichtlich zu bezeichnen, da der Anteil der Nicht-Tumorpatienten, die eine Langzeittherapie mit Opioiden bekommen, in den letzten 10 Jahren um ca. 150% gestiegen ist und gleichzeitig die Verordnung von hochpotenten Opioiden im Bereich der Tumorschmerztherapie als weiterhin unzureichend zu bezeichnen ist, wie die Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) ausführt. Sehr häufig etwa entwickeln Patienten mit chronischen Schmerzen depressive Störungen. So wurden in einer spanischen Studie an 1.000 Patienten, die wegen chronischer muskulo-skeletaler Schmerzen in allgemeinärztlicher Behandlung waren, in 50% der Fälle klinische Zeichen einer Major Depression diagnostiziert. Die meisten Patienten litten bereits mehr als drei Jahre unter Schmerzen, 75% klagten über Schlafstörungen und 54% von ihnen wachten regelmäßig durch Schmerzen auf. Auf den Circulus vitiosus aus Schmerz, Depression und Schlafstörungen muss bei der therapeutischen Intervention deshalb verstärkt geachtet werden. In dieser Hinsicht können trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Mirtazapin und Trazodon, die gleichzeitig stimmungsaufhellend, schlaffördernd und schmerzlindernd wirken können, unterstützend eingesetzt werden.

Die Verordnungszunahme von Opioiden betrifft vornehmlich nicht die Tumorpatienten, sondern vor allem Nicht-Tumorpatienten mit chronischen Schmerzen. Für diese Behandlung besteht aber keine Evidenz. Der Einsatz von Opioiden speziell im Bereich nicht-onkologischer Erkrankungen begann in größerem Umfang in den 1990er Jahren und wird seither kontrovers diskutiert. In den letzten Jahren sind vielfältige Empfehlungen zum Einsatz von Opioiden bei Nicht-Tumorschmerzpatienten publiziert worden, in denen nur für bestimmte Erkrankungen ein Therapieversuch empfohlen wird. Darin wird vor allem bei rein funktionellen Erkrankungen, Erkrankungen aus dem somatoformen Bereich bzw. primären Kopfschmerzen von einer Opioidverordnung abgeraten. Gerade der Einsatz von Opioiden in diesen Bereichen mehrt die Sorge um eine zunehmende Zahl von Patienten, die über eine langfristige Behandlung mit Analgetika und vornehmlich Opioiden in eine Schmerzmittelabhängigkeit geraten. Im Jahr 2010 wurde mit der S3-Leitlinie zum Langzeiteinsatz von Opioiden bei chronischen Nicht-Tumorschmerzen (LONTS) eine Zusammenfassung der gesicherten wissenschaftlichen Daten dazu publiziert. Deren Inhalte wurden stellenweise sehr heftig kritisiert, ohne dass wesentliche Belege gebracht wurden, die ihre Kernaussagen widerlegen konnten. Derzeit findet die Erarbeitung einer Neuausgabe statt. Als Hinweis auf einen nicht sachgemäßen Einsatz von Opioiden mehren sich die Publikationen vor allem aus dem angloamerikanischen Raum, die einen Zusammenhang zwischen der zunehmenden Opioidverordnung und Todesfällen durch Überdosierungen sehen. Es wird dabei darauf verwiesen, dass sich in den USA die Zahl der Patienten, die wegen einer unbeabsichtigten Überdosierung verstarben, auf 11.500 pro Jahr erhöht hat. Sie lag damit höher als die Zahl der Todesfälle durch Kokain- und Heroinüberdosierungen zusammen. Zudem seien Opioide nach Verkehrsunfällen die häufigste, dort nicht-natürliche Todesursache in den USA.

Entwicklung in Deutschland
Obwohl wesentliche Unterschiede in der Verschreibungspraxis von Opioiden in Deutschland zu USA bestehen, ist aufgrund der Auswertungen von Krankenkassendaten bezüglich der Opioid-Verordnungen auch in Deutschland ein deutlicher Anstieg von Schmerzmittelverschreibungen zu sehen. Für Deutschland wird danach angenommen, dass bis zu 1,4 Millionen Menschen von Schmerzmitteln abhängig sind. Zu diesen Substanzen zählen alle Opiate, etwa Fentanyl, Tilidin, Tramadol oder Oxycodon, nicht jedoch Substanzen, die zur Opioid-Substitution verwendet werden (Methadon, Levomethadon und Codein).

In Deutschland hat sich in den vergangenen zehn Jahren die Zahl aller Opioidverschreibungen verdoppelt, die Zahl kurzwirksamer Fentanylpräparate vervierfacht. Seit etwa 20 Jahren ist eine kontinuierliche Zunahme der Opioidverordnungen vor allem auch bei CNTS zu beobachten. In der S3-Leitlinie (LONTS) wird dazu ausgeführt, dass opioidhaltige- und andere Analgetika nach einer Einstellungsphase von bis zu zehn Wochen ohne Unterschied eine nur geringe Linderung der Schmerzen bewirken. Die Umstellung auf ein Opioid soll erst nach Abklärung psychiatrischer Komorbiditäten, Ausschluss von Kontraindikationen und Versagen aller anderen medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapiemaßnahmen erfolgen. Aus Untersuchungen geht allerdings hervor, dass bei CNTS in Deutschland zu häufig und oft bereits unmittelbar zu Beginn der Behandlung Opioide eingesetzt werden. In diesem Zusammenhang wird international und nunmehr auch in Deutschland über behandlungsbedürftige Suchterkrankungen diskutiert, die durch legal verordnete Opioide ohne deren erkennbare analgetische Wirkung entstanden sind.

In Deutschland zeigte sich von 2000 bis 2010 innerhalb der Versichertenstichprobe ein Anstieg der Opioidverordnungen um 37% sowie eine Zunahme der Tagesdosen um 109%. Differenzierungen zwischen unterschiedlichen Darreichungsformen von Opioiden der WHO-Stufe 2 und 3 sowie Patienten mit und ohne Tumorerkrankungen zeigten: Verordnungen nichtretardierter Opioide der WHO-Stufe 2 nahmen leicht ab, dabei musste eine Steigerung nichtretardierter Opioide der WHO-Stufe 3 beobachtet werden. Während Tumorpatienten und CNTS-Patienten im Jahr 2000 noch in gleicher Verteilung retardierte Opioide der WHO-Stufe 3 erhielten, war 2010 die Behandlungsprävalenz bei CNTS-Patienten fast doppelt so hoch wie bei Tumor-Patienten. Ein besonders starker Anstieg war dabei im Verordnungsvolumen von Fentanyl zu beobachten. Durch die Bundesärztekammer wurde bereits 2007 darauf hingewiesen, dass sich aus einem chronischen Schmerzsyndrom eine Opioidabhängigkeit mit massiver Dosissteigerung entwickeln kann, da die unbedachte Verschreibung von Opioiden bei ungeklärten Schmerzzuständen eine iatrogene Opioidabhängigkeit induziert.

Psychische Komorbidität und Schmerz
Bisherige Erfahrungen zeigen, dass eine Opioidschmerzmittelabhängigkeit aufgrund des gleichen Pathomechanismus mit einer Heroinabhängigkeit gleichzusetzen ist. Als Gründe für einen Opioidschmerzmittelgebrauch werden hier genannt: Schmerzlinderung, Euphorie, Energiesteigerung, Beruhigung oder Schlafverbesserung. Zu beobachten ist bei diesen Patienten auch eine hohe psychiatrische Komorbidität. Unter Patienten mit substanzbezogenen Störungen finden sich bei bis zu 90% Persönlichkeitsstörungen, bis zu 60% von ihnen leiden unter manisch-depressiven Störungen, annähernd 20% hatten psychotische Störungen in der Anamnese und etwa 25% zeigen eine antisoziale Persönlichkeitsstörung. Eine spezifizierte Untersuchung unter 360 Opioidschmerzmittelabhängigen aus dem Jahr 2014 wies auf einen Anteil von 50% mit psychiatrischer Komorbidität unter ihnen hin (depressive Störung, Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung und bipolare Störung). Die Abhängigkeit mit den dafür typischen Zeichen (nach ICD-10) des starken Verlangens nach der Substanz, der Schwierigkeit, den Beginn, das Ende und die Dosis kontrollieren zu können, körperliche Entzugssymptome beim Absetzen zu erleiden, eine Toleranzentwicklung zu erleben, eine zunehmende Vernachlässigung alternativer Interessen zu bemerken und einen fortdauernden Opioidgebrauch trotz offensichtlicher schädlicher Konsequenzen zu haben, erleben betroffene Patienten überwiegend nicht in jener Form, wie sie ansonsten bei Abhängigen zu beobachten sind: Die (vermeintlich) notwendige Schmerztherapie wird oftmals fortgesetzt, da das Ziel einer Schmerzfreiheit angestrebt wird. Hier können Symptome, wie sie in der Suchtbehandlung aufmerksam registriert werden, übersehen werden: Patienten zeigen einen jahrelangen Behandlungsverlauf, sie haben keine Hoffnung auf ein Schwinden der chronischen Schmerzen, und opioidhaltige Schmerzmedikamente nehmen einen zentralen Stellenwert ein, andere Aktivitäten werden verringert.

Obwohl es in der individuellen Ausgestaltung einer Schmerzmittelabhängigkeit sehr unterschiedliche Verläufe gibt, so kann eine typische Patientenvorgeschichte wie folgt aussehen: älterer Patient, Umbruchphase im Leben, etwa Beruf, Familie oder Gesundheit, Beschwerden des Bewegungsapparats, vergebliche Therapieversuche durch vermehrten Opioidgebrauch, Versuch der Bewältigung einer Lebenskrise durch Behandlung mit Opioiden. Ein erkennbar hohes Risiko zur Ausbildung einer Opioidschmerzmittelabhängigkeit besteht bei eigenem Substanzmittelgebrauch oder einem Substanzmissbrauch in der Familie, einem kontinuierlichen Opioidschmerzmittelbedarf aufgrund von Schmerzen, die nicht auf medizinische Intervention ansprechen, bei psychiatrischen Erkrankungen, Drogenkonsum in der Vorgeschichte, erleichtertem Zugang zu verschreibungspflichtigen Medikamenten (medizinisches Fachpersonal).

Diagnose und Therapie
In den LONTS werden ebenso verschiedene Aspekte, die eine Abhängigkeit vermuten lassen, genannt: Termine werden wiederholt versäumt, mangelnde Teilnahme an Therapiemaßnahmen, Widerstand gegen Veränderungen der Behandlungsweise, Aussagen über nicht verordnete Verwendung des Medikaments zur Behandlung anderer Symptome, Dosiserhöhungen ohne Absprache, mehrfaches „Verlieren“ von Rezepten, „Ausleihen“ von Opioidschmerzmitteln bei Dritten (Mitpatienten, Familie), Versuche, Verschreibungen im Notdienst zu erhalten, Vorratshaltung von Opioiden oder aggressives Fordern stärkerer Substanzen.

Als mögliche medikamentöse Option, die Opioidabhängigkeit behandeln zu können, wird ein Wechsel des Opioids diskutiert. Hierbei können die bisherigen Erfahrungen mit Buprenorphin als Kombinationspräparat mit Naloxon (Suboxone) als erfolgsversprechend gesehen werden. Dabei werden durch die sublinguale Einnahme von etwa 16 mg/d das Opioidverlangen vermieden, eine Verbesserung der Compliance erreicht, eine hohe Vigilanz beibehalten und eine euphorische Wirkung wie unter einem Vollagonisten vermieden. Die Vorteile einer solchen Therapie liegen auch in einer geringeren physiologischen Abhängigkeit als bei Vollagonisten und geringeren physiologischen Entzugserscheinungen. Diese Überlegungen wurden in einer 2013 veröffentlichten Studie an 569 Patienten mit Opioidschmerzmittelabhängigkeit nochmals begründet, da sich nach Abwarten ihrer Entzugssymptome und folgendem Beginn mit Buprenorphin/Naloxon die günstigste Phase der Initialtherapie mittels des Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS) ermitteln ließ.

Als derzeit noch schwierig erweist sich die Umsetzung dieser pharmakologischen Therapie der Opioidschmerzmittelabhängigkeit, die immer in eine Gesamtstrategie multidisziplinärer Behandlung eingebunden sein muss, da eine suchtmedizinische Zusatzausbildung bestehen muss und die Regularien der Opioid-Substitutionstherapie zu berücksichtigen sind.

Fazit
Diese Aspekte aus statistischen Auswertungen und der Blick auf die Studienlage lassen erkennen, dass im Bereich einer angemessenen Schmerzversorgung noch vielfältige Fragestellungen zu erörtern sind: Neben der ärztlichen Unterversorgung besteht nach Abbau von Hemmnissen in der Verordnung von Opioiden nunmehr die Sorge, dass nicht-tumorbedingte Schmerzen mit einer zu intensiven und zeitlich zu lang bemessenen Opioidbehandlung versorgt werden und zu einer hohen Zahl von Opioidschmerzmittelabhängigen führen können. Die Opioidschmerzmittelabhängigkeit ist in ihrer Ausprägung ähnlich einer Heroinabhängigkeit und zeigt vergleichbare Suchtverhaltensweisen. Die betroffenen Patienten benötigen sowohl pharmakologische als auch psychologische Behandlung. Um eine Entwicklung, wie sie aus den Opioid-Verordnungen in den USA mit fatalen Folgen für die Gesundheit der Behandelten erkennbar ist, vorzubeugen, ist deshalb die diesbezügliche Diskussion zu intensivieren. Es ist unabdingbar, dass Opioide ihren Platz in der Behandlung von Schmerzpatienten behalten, doch muss ihr Einsatz immer wieder kritisch reevaluiert und ggf. die Therapie – bei nicht (mehr) ausreichender individueller Wirksamkeit und/oder Nebenwirkungen – beendet werden. Ein unkritischer Einsatz, vor allem schnell freisetzender Opioide, ist abzulehnen, da sie ein hohes Suchpotenzial in sich bergen und nachgewiesen keinen Stellenwert im Behandlungsalgorithmus von Nicht- Tumorschmerzen haben.

Aus: neuro aktuell Ausgabe 6, September 2015

Dr. med. Thomas Poehlke
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Bohlweg 66, 48147 Münster
E-Mail: poehlke@osnanet.de

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